学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

学 院

专 业

学号

班 级

本人联系

电话

家庭联系电话

学生陈述申请认定理由

学生签字：

年 月 日

注：可另附详细情况说明。

民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难 □

陈述理由

班级评议小组成员签字：

年 月 日

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济特殊困难 □

D.家庭经济不困难 □

认定决定

学

院

意

见

经评议小组推荐、本学院认真

审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。

调整为 。

工作组组长签字：

年 月 日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在学院提请，本机构认真核实，

□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。

调整为：

。

负责人签字：

年 月 日

（加盖部门公章）